Uitkomsten onderzoek Siloah-locatie Bodegraven

In mei 2025 kregen we een melding over werknemers van een woning op locatie De Akker in Bodegraven. Zij hadden ongepast beeldmateriaal van cliënten gedeeld in een besloten Snapchatgroep. Deze beelden waren vernederend en kwetsend voor de cliënten en schonden hun privacy en waardigheid. We hebben drie onafhankelijke onderzoeksbureaus gevraagd om dit grondig te onderzoeken. Op 4 februari 2026 ontvingen we het onderzoeksrapport. In dit bericht informeren we u hierover.

Samenvatting onderzoeksrapport

Het rapport laat zien dat het incident niet op zichzelf staat. Er waren factoren in de organisatie waardoor dit mogelijk werd: beleid dat niet in de praktijk landt, een HR-cyclus die niet overal functioneert en een wisselende cultuur van aanspreken en melden. Het rapport geeft helder aan welke verbeteringen nodig zijn en welke acties daarbij horen.

Vertrek lid Raad van Bestuur

De Raad van Bestuur heeft kennisgenomen van de inhoud van het onderzoeksrapport. Wat er gebeurd is, staat haaks op de manier waarop wij zorg willen verlenen aan onze kwetsbare cliënten. Daarom heeft het lid van de Raad van Bestuur, Gerda de Pater, besloten om per direct terug te treden.

“Het onderzoeksrapport maakte duidelijk dat er meerdere factoren zijn in de organisatie die aan het ontstaan en langdurig voortbestaan van de situatie hebben bijgedragen. Ik neem daarvoor vanuit mijn bestuurlijke zorginhoudelijke functie de verantwoordelijkheid. Wat gebeurd is wijs ik ten zeerste af en staat ver van mijn overtuiging hoe wij voor onze cliënten hebben te zorgen: vanuit liefde voor onze kwetsbare naaste om hun veiligheid en geborgenheid te verschaffen. Ik heb daarom besloten per direct terug te treden als lid van de Raad van Bestuur van Zorggroep Sirjon.’’   

Lees haar volledige statement.

We beseffen dat dit een ingrijpende boodschap is. Uiteraard zorgen we ervoor dat alle zaken waar Gerda bij betrokken was op een goede manier voortgang krijgen.

Aanbevelingen

Wij nemen volledige verantwoordelijkheid voor wat er is gebeurd. We werken met hoge prioriteit aan alle zeven aanbevelingen uit het rapport:

1. Versterk de ketenstructuur van zorg rond de cliënt en borg de werking hiervan 
   Maak duidelijk wie welke rol heeft (teamleider, manager, coördinator zorg, orthopedagoog)
2. Versterk de leidinggevende structuur en borg de werking ervan
   Zorg voor nabijheid, duidelijkheid en continuïteit in het management
3. Werk organisatiebreed aan een integrale benadering van sturing en risicobeheersing
   Combineer signalen uit HR, kwaliteit en financiën tot één integraal beeld en analyseer die periodiek in samenhang met elkaar
4. Overweeg het herijken van criteria voor werknemers in vaste dienst
   Bekijk of de identiteitseis aangepast kan worden om meer gekwalificeerd personeel te vinden dat in vaste dienst kan komen
5. Versterk het kwaliteitsmanagementsysteem en herstel de meldcultuur
   Zorg dat melden veilig is en dat signalen worden opgepakt
6. Herstel en borg de HR-PDCA cyclus 
   Voer structurele gesprekken, leg afspraken vast, monitor opvolging
7. Werk actief aan cultuur, teamdynamiek en professioneel handelen
   Creëer een cultuur waarin aanspreken normaal is en iedereen zich veilig voelt

Direct actie ondernomen

De veiligheid van onze cliënten staat altijd voorop. Daarom hebben we al meteen diverse maatregelen genomen: direct na de melding in mei 2025 zijn zes betrokken medewerkers ontslagen, hebben we aangifte gedaan bij het Openbaar Ministerie en melding gemaakt bij de IGJ. Ook zijn er direct hooggekwalificeerde orthopedagogen ingezet.

Daarnaast hebben we teamleiders aangesteld voor meer nabijheid bij de medewerkers en de dagelijks zorgpraktijk, hebben we een gedragscode opgesteld voor professioneel gedrag en hebben alle managers vaste contracten. De managers die direct betrokken waren bij de locatie werken daar niet meer.

Plan van aanpak

Aanvullend hebben we ons breder georiënteerd. We hebben zelf gerichte analyses van in- en externe audits uitgevoerd, gesprekken gevoerd met managers van andere locaties, gesproken met diverse in- en externe deskundigen en verdisconteerd wat we de afgelopen maanden al hebben ingezet aan interventies. Met dit plan van aanpak geven we – samen met de reeds genomen maatregelen – opvolging aan alle aanbevelingen en zetten we een beweging in gang. We maken geen nieuw beleid, maar we werken aan een professionele organisatie ten dienste van de zorg en begeleiding van bewoners en cliënten door onze zorgcollega’s.

Het plan van aanpak is gebaseerd op vier thema’s:

1. Basisstructuren op orde brengen, zoals teamoverleggen en ontwikkelgesprekken.
2. Op alle niveaus het goede gesprek voeren over kwaliteit van zorg.
3. Versterken van het toezicht, de sturing en de verantwoording.
4. Beleid beter laten landen in de praktijk via inwerkprogramma’s en teambesprekingen.

Verantwoordelijkheid en vertrouwen

We nemen onze verantwoordelijkheid en kijken verder dan alleen de betreffende woning. We hebben ook gesprekken gevoerd met andere locaties om te leren van dit onderzoek.

De veiligheid van onze cliënten staat altijd voorop. Dat is het uitgangspunt van alles wat we hebben gedaan en nog gaan doen. We vragen om uw gebed voor onze organisatie in het besef dat we dit niet alleen kunnen, maar dat we in alles afhankelijk zijn van de zegen van de Heere.

Noot voor de redactie – niet voor publicatie

Wij verzoeken u met klem om niet naar onze zorglocaties te gaan, daar opnames te maken of daarmee contact op te nemen. Dit om de privacy en rust van onze kwetsbare cliënten te waarborgen.

Voor meer informatie kunt u contact opnemen met onze woordvoerder Frank Vergeer via 06-48587918.